Report : A-Z HCD items in Formulary 12/04/2021 00:58:43

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Section Status BlueTeq Name 08.01.05 Formulary Abemaciclib Verzenios® 08.03.04.02 Formulary Abiraterone acetate Zytiga ® 08.01.05 Formulary Acalabrutinib Calquence® 11.04.02 Restricted Use Adalimumab Humira® 08.01.05 Formulary Alectinib Alecensa® 08.02.04 Formulary Alemtuzumab Lemtrada® 10.01.03 Restricted Use Anakinra Kineret® 08.01.05 Formulary Arsenic Trioxide Trisenox® 08.01.05 Formulary Atezolizumab Tecentriq® 08.01.05 Formulary Avelumab Bavencio® 08.01.05 Restricted Use Axicabtagene ciloleucel YESCARTA® 08.01.01 Formulary Bendamustine Levact® 03.04.02 Restricted Use Benralizumab Fasenra ® 08.01.05 Formulary Bevacizumab Avastin® 08.01.05 Formulary Binimetinib Mektovi® 08.02.03 Formulary Blinatumomab Blincyto® 08.01.05 Formulary Bortezomib Velcade® 08.01.05 Formulary Bosutinib Bosulif® 08.01.05 Formulary Brentuximab vedotin Adcetris® 08.01.05 Formulary Brigatinib Alunbrig® 08.01.05 Formulary Cabazitaxel Jevtana® 08.01.05 Formulary Cabozantinib Cometriq®, Cabometyx® 04.08.01 Restricted Use Cannabidiol Epidyolex® 08.01.05 Formulary Carfilzomib Kyprolis® 08.01.05 Formulary Cemiplimab Libtayo® 08.01.05 Formulary Ceritinib Zykadia® 08.01.05 Formulary Cetuximab Erbitux® 08.02.04 Formulary Cladribine Mavenclad® 08.01.03 Formulary Clofarabine Evoltra® 08.01.05 Formulary Crizotinib Xalkori® 05.03.03.02 Formulary Daclatasvir Daklinza® 08.02.04 Non Formulary Daclizumab Zinbryta® 08.01.05 Formulary Dacomitinib Vizimpro® 08.01.05 Formulary Daratumumab DARZALEX® 08.03.04.02 Formulary Darolutamide Nubeqa® 05.03.03.02 Formulary Dasabuvir Exviera® 08.01.05 Formulary Dasatinib Sprycel® 08.02.04 Formulary Dimethyl fumarate Tecfidera® 08.01.05 Restricted Use Dinumtuximab Qarziba® 08.01.02 Formulary Doxorubicin Hydrochloride Caelyx® 13.05.03 Formulary Dupilumab Dupixent® 08.01.05 Formulary Durvalumab Imfinzi® 09.01.03 Restricted Use Eculizumab Soliris® 05.03.03.02 Formulary Elbasvir with Grazoprevir Zepatier® 09.08.01 Restricted Use Eliglustat Cerdelga® 02.11 Restricted Use Emicizumab Hemlibra® 08.01.05 Formulary Encorafenib Braftovi® 08.01.05 Formulary Entrectinib Rozlytrek® 08.03.04.02 Formulary Enzalutamide Xtandi® 08.01.05 Formulary Eribulin Halaven® 09.05.01.02 Formulary Etelcalcetide Parsabiv® 08.01.05 Formulary Everolimus Afinitor® 08.02.04 Formulary Fingolimod Gilenya® 08.03.04.01 Formulary Fulvestrant Faslodex® 08.01.05 Formulary Gemtuzumab ozogamicin MYLOTARG® 08.01.05 Formulary Gilteritinib Xospata® 08.02.04 Formulary Glatiramer Acetate Copaxone® 05.03.03.02 Formulary Glecaprevir with Pibrentasvir Maviret® 11.99.99.99 Restricted Use Holoclar® Viable autologous human corneal epithelial cells 08.01.05 Formulary Ibrutinib Imbruvica® 09.08.01 Restricted Use Imiglucerase Cerezyme® 08.01.05 Formulary Inotuzumab ozogamicin BESPONSA® 08.02.04 Formulary Interferon Beta-1a & Interferon Beta 1-b Avonex®, Rebif®, Extavia® 08.01.05 Formulary Isatuximab Sarclisa® 05.02.01 Restricted Use Isavuconazole CRESEMBA® 08.01.05 Formulary Ixazomib Ninlaro® 03.04.03 Restricted Use Lanadelumab Takhzyro® 08.01.05 Restricted Use Larotrectinib Vitrakvi® 08.02.04 Formulary Lenalidomide Revlimid® 08.01.05 Formulary Lenvatinib Kisplyx®, Lenvima® 05.03.02.02 Restricted Use Letermovir Prevymis® 08.01.05 Formulary Liposomal Cytarabine-Daunorubicin Vyxeos® 08.01.05 Restricted Use Lorlatinib Lorviqua® 08.01.05 Formulary Lutetium (177Lu) oxodotreotide Lutathera® 03.04.02 Restricted Use Mepolizumab Nucala® 04.09.03 Restricted Use Mexiletine NaMuscla® 08.01.05 Formulary Midostaurin Rydapt® 08.02.04 Formulary Natalizumab Tysabri® 08.01.03 Formulary Nelarabine Atriance® 08.01.05 Formulary Neratinib Nerlynx® 08.01.05 Formulary Nilotinib Tasigna® 03.11 Formulary Nintedanib Ofev® 08.01.05 Formulary Niraparib Zejula® 08.01.05 Formulary Nivolumab Opdivo® 04.09.03 Restricted Use Nusinersen Spinraza® 01.09.01 Restricted Use Obeticholic acid Ocaliva® 08.02.03 Formulary Obinutuzumab  Gazyvaro® 08.02.04 Formulary Ocrelizumab OCREVUS® 08.01.05 Formulary Olaparib Lynparza® 08.01.05 Non Formulary Olaratumab Lartruvo® 03.04.02 Formulary Omalizumab Xolair® 05.03.03.02 Formulary Ombitasvir with Paritaprevir and Ritonavir Viekirax® 08.01.05 Formulary Osimertinib Tagrisso® 08.01.05 Formulary Paclitaxel - Albumin Bound Formulation (Nab-paclitaxel) Abraxane® 08.01.05 Formulary Palbociclib IBRANCE® 05.03.05 Formulary Palivizumab Synagis® 08.01.05 Formulary Panitumumab Vectibix® 08.02.04 Formulary Peginterferon beta-1a Plegridy® 06.05.01 Restricted Use Pegvisomant Somavert® 08.01.05 Formulary Pembrolizumab Keytruda® 08.01.05 Formulary Pemigatinib Pemazyre® 08.01.05 Formulary Pertuzumab Perjeta® 03.11 Restricted Use Pirfenidone Esbriet® 09.01.07 Formulary Plerixafor Mozobil® 08.01.05 Formulary Polatuzumab vedotin Polivy® 08.02.04 Formulary Pomalidomide Imnovid® 08.01.05 Formulary Ponatinib Iclusig® 08.01.05 Formulary Regorafenib Stivarga® 05.03 Restricted Use Remdesivir Veklury (r) 03.04.02 Restricted Use Reslizumab Cinqaero® 08.01.05 Formulary Ribociclib Kisqali® 10.01.03 Formulary Rituximab  MabThera® ; Truxima® 08.01.05 Formulary Rucaparib Rubraca® 08.01.05 Formulary Ruxolitinib Jakavi® 05.03.03.02 Formulary Sofosbuvir Sovaldi® 05.03.03.02 Formulary Sofosbuvir with ledipasvir Harvoni® 05.03.03.02 Formulary Sofosbuvir with velpatasvir Epclusa® 05.03.03.02 Formulary Sofosbuvir with Velpatasvir and Voxilaprevir Vosevi® 08.01.05 Formulary Sorafenib Nexavar® 08.01.05 Formulary Talimogene laherparepvec Imlygic® 08.02.04 Formulary Teriflunomide Aubagio® 08.01.05 Restricted Use Tisagenlecleucel Kymriah® 08.01.05 Formulary Tivozanib Fotivda® 08.01.05 Formulary Trametinib Mekinist® 08.01.05 Formulary Trastuzumab emtansine Kadcyla® 08.01.01 Formulary Treosulfan Trecondil® 08.01.03 Formulary Trifluridine–tipiracil Lonsurf® 09.08.01 Restricted Use Velaglucerase alfa VPRIV® 08.01.05 Formulary Venetoclax Venclyxto® 02.12 Formulary Volanesorsen Waylivra® 11.99.99.99 Non Formulary Voretigene neparvovec Luxturna®

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